MEDDŐSÉGI KEZELÉS ÉS ENDOMETRIÓZIS

“Nehéz kérdés, hogy műtétet vagy lombikkezelést javasoljunk elsőként a páciensnek, ha egyszerre áll fenn endometriózis és meddőség. Egy másik blog bejegyzésben leírt EFI index, azaz endometriózis fertilitási index segíthet a döntés meghozatalában. Természetesen ha a páciensnek az endometriózis miatt  erős fájdalma van, műtétet javasolunk.”

MIKOR KEZDJÜNK ASSZISZTÁLT REPRODUKCIÓS KEZELÉST, HA MÁR MEGMŰTÖTTEK ENDOMETRIÓZISSAL?

A tanulmányok alapján nem egyértelmű, mikor érdemes egy endometriózis műtéten átesett páciensnek ART  (lombikbébi program vagy inszemináció) kezelést javasolni. Mégis, szeretnék egyfajta iránymutatást adni a friss tudományos eredmények alkalmazásával kialakított tapasztalatom lapján. alapján. Műtétet követően, amennyiben spontán terhesség nem jött létre, azaz természetes úton nem fogant meg a baba 1 éven belül, az asszisztált reprodukciós kezelést érdemes elkezdeni, ugyanis azzal növelni tudjuk a várandósság esélyét. Asszisztált reprodukciós kezelés alatt az inszeminációs kezelést, vagy lombikkezelést értem.

Amennyiben a sebész eltávolítja a csokoládécisztát, elkerülhetetlen, hogy a petefészek tüszőtartaléka, azaz a petefészekben a tüszők száma csökkenjen. Az alábbi grafikonon jól látszik, hogyan csökken az AMH szintje a műtétet követően. Az AMH, a petefészekben a tüszők által termelt hormon, és általánosságban elmondható, hogy minél magasabb a szintje, annál több tüsző van a petefészekben, és minél alacsonyabb a szintje, annál kevesebb.

Lombikbébi program az endometriózisban

A lombikprogram hatékony meddőségi kezelés endometriózisban.  A lombikkezelés során a petefészkeket gyógyszerekkel tüszőérésre serkentjük. A tüszők megrepedése előtt, hüvelyi úton egy hosszú tű segítségével leszívjuk a tüszőkből az érett petesejteket, majd a laboratóriumban a biológusok a petesejteket megtermékenyítik a hímivarsejtekkel, és az abból létrejött embriót, embriókat a méh üregébe ültetjük, pár nappal a tüszők leszívása után. Amennyiben az embriók beültetésére nem kerül sor, a megmaradt embriókat lefagyasztjuk, és egy későbbi időpontban helyezzük vissza a méh üregébe.

Az alábbi grafikonon jól követhető, hogyan nő az össz terhességi arány a lombikciklusok számával 35 év alatti és 35 év feletti endometriózisos betegek lombikkezelése során.

Azonban vannak szituációk, amikor mérlegelni kell, hogy operáljunk, vagy ne operáljunk.

MIÉRT MŰKÖDIK A LOMBIKKEZELÉS?

  • Egyrészt azért, mert a lombikeljárás során a petesejt megtermékenyítése nem a petevezetékekben zajlik, hanem a laboratóriumban a Petri-csészében. Így nincs szükség arra, hogy a petevezetékek megfelelően működjenek, illetve átjárhatók legyenek. Ismert tény, hogy az endometriózis a petevezetékekben hegesedést és súlyos összenövéseket okozhat, ezáltal károsítja annak működését.
  • Másrészt mert a lombikkezelés során egyszerre több embriót hozhatunk létre, és az embriók között válogathatunk, és a legjobbnak ítélt embriót ültetjük vissza a méhüregbe. Azokat az embriókat, akiket nem ültetünk vissza, mélyfagyasztjuk, így egy későbbi alkalommal fel tudjuk használni őket. Ennek az az előnye, hogy az ikerterhességeket el tudjuk kerülni, mert az mind az anyára, mind a magzatra/újszülöttre fokozott kockázattal jár.
  • Harmadrészt pedig egy sikertelen lombik esetén nem kell újra stimulálni a pácienst.

KIÚJULHAT-E AZ ENDOMETRIÓZISOM, HA LOMBIKKEZELÉST KAPOK?

A fenti kérdés sok páciensben aggodalmat okoz, erre a következő választ szoktuk adni: A vizsgálatok során azt találták, hogy bár a lombikkezelés magas ösztrogénszinteket eredményez, nem növeli az endometriózis kiújulásának esélyét.

A cisztát a hüvely felől ultrahangvezérléssel megszúrjuk, majd a cisztafal belső felületét kémiailag roncsoljuk.

SEGÍT-E A CSOKOLÁDÉCISZTA ELTÁVOLÍTÁSA A LOMBIKKEZELÉS ELŐTT?

Az endometrióma, azaz a csokoládéciszta esetén a petefészek gyógyszeres stimulálhatósága rossz, azonban ezt a tényt a jelenleg rendelkezésre álló tudományos ismeretek alapján a csokoládéciszta eltávolítása nem javítja.

A szakmai guideline-ok (ESHRE ajánlás 2005, és 2014) korábban a műtét mellett voltak, de idővel, tekintettel arra, hogy nincs bizonyíték rá, hogy a műtét növeli a teherbe esés esélyét, illetve  súlyos szövődménye is lehet, egyre kevésbé ajánlott.

A csokoládéciszta klasszikus sebészi eltávolításával a petefészek tüszőtartalékát rontjuk. Erről részletesebben már írtam egy másik blog bejegyzésben.

A csokoládécisztával jelentkező páciensek akár felénél is azonban mélyen infiltráló endometriózist is találunk a vizsgálat alatt.  Ha mélyen infiltraló endometriózis társul az endometriómával, azt súlyos, IV-es stádiumú endometriózisba soroljuk, és ez csökkentheti a lombikkezelés sikerességét.

Ebben az esetben, ha a csokoládécisztát eltávolítjuk, és a műtét során kimetsszük a mélyen infiltraló endometriózist is, a műtétet követően lombikkezelést végezve, a legfrissebb kutatások szerint, a várandósság esélye javulhat, de nem jelenti azt, hogy minden, lombikkezelésre kerülő pácienst meg kell operálni a kezelés előtt, hiszen a műtét nélkül is jelentős sikere van a lombikkezelésnek.

SEGÍT-E A CSOKOLÁDÉCISZTA ELTÁVOLÍTÁSA A LOMBIKKEZELÉS ELŐTT?

A csokoládéciszta nem indikációja a lombikkezelésnek, azaz nem végzünk lombikkezelést csak azért, mert valakinek endometriómája van. Amennyiben a páciens 40 év felett van, alacsony a petefészek  tüszőtartaléka, esetleg lezárt mindkét oldali petevezető, vagy súlyos, férfi eredetű meddőség áll fenn, illetve volt már korábban endometriózis műtétje a páciensnek, és annak ellenére sem sikerült természetes úton a baba,  akkor érdemes lombikkezelést végezni. A magyar jogszabályok  és a finanszírozási szabályok alapján a lombikkezelés azonnal elkezdhető. Engedélyezik és finanszírozzák a lombikkezelést.

INSZEMINÁCIÓ MEDDŐSÉG ÉS ENDOMETRIÓZIS ESETÉN

A lombikkezeléssel ellentétben az intrauterin inszemináció kevésbé invazív (nincs műtét), kevesebb gyógyszert adunk a kezelés során, és kevésbé megterhelő lelkileg is.  A baba gyakorlatilag természetes úton, spontán jön létre a petevezetőkben.

Mindezekkel együtt azonban nem is olyan hatékony, mint a lombikeljárás, illetve a hátránya még az, hogy nagyobb az esély az ikerterhességre.

Érdemes-e inszeminációt végezni az I-II-es stádiumú, azaz minimális és enyhe endometriózis esetén, ha gyermeket szeretnénk?

Az I-II-es stádiumú endometriózisban inszeminációs kezeléssel kb. 10% esély van a várandósságra ciklusonként, havonta, amely kicsivel több, mint a természetes úton létrejött várandósság.

forrás: Tummon et al, 1997

Érdemes-e inszeminációt végezni a III-IV-es stádiumú, azaz a mérsékelt és súlyos endometriózis esetén, ha gyermeket szeretnénk?

A III-IV-es stádiumú endometriózisban elvégzett inszemniáció esetén a vizsgálatok nem túl biztatóak, de hangsúlyozzuk, hogy kevés vizsgálatot végeztek annak összehasonlítására, hogy természetes  úton vagy  inszeminációs kezelés esetén magasabb-e a várandósság aránya.

Az inszeminációs kezelés csak nagyon minimálisan emeli a várandósságot mérsékelt és súlyos endometriózis esetén. A javaslat az, hogy meg lehet próbálni 2-3 ciklus inszeminációs kezelést, ameddig kivizsgáljuk és előkészítjük a pácienst a lombikkezelésre. De semmiképpen nem szabad sok időt eltölteni az inszeminációs kezeléssel, mert az csak a sikeres várandósságot késlelteti.

s úton létrejött várandósság.

A LOMBIKKEZELÉS ELŐTT ÉRDEMES-E GYÓGYSZERES KEZELÉST VÉGEZNI?

Lombikkezelés előtt, több hónapig tartó GnRH-antagonista kezelés vagy a fogamzásgátló tartós szedése növeli a fogamzóképességet a legutóbbi vizsgálatok szerint.

AZ ENDOMETRIÓZIS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

Az endometriózis egy ösztrogén-függő betegség. A petefészkek termelik elsősorban az ösztrogént, tehát azok a kezelési stratégiák, amelyek lecsökkentik az ösztrogéntermelést, azok megelőzik a tüszőérést is, így a teherbe esést is:

  1. A tüszőérés gátlásával a fájdalom hatékonyan csökkenthető
  2. A tüszőérés gátlásával nincs tüszőrepedés, így nem leszel várandós
  3. A gyógyszeres kezelés önmagában nem alkalmas a teherbe esés növelésére, csak abban az esetben  javasolt, ha lombikkezeléssel vagy inszeminációval kombináljuk.

MIKOR KEZDJÜNK ASSZISZTÁLT REPRODUKCIÓS KEZELÉST, HA MÁR MEGMŰTÖTTEK ENDOMETRIÓZISSAL?

A tanulmányok alapján nem egyértelmű, mikor érdemes egy endometriózis műtéten átesett páciensnek ART  (lombikbébi program vagy inszemináció) kezelést javasolni. Mégis, szeretnék egyfajta iránymutatást adni a friss tudományos eredmények alkalmazásával kialakított tapasztalatom lapján. alapján. Műtétet követően, amennyiben spontán terhesség nem jött létre, azaz természetes úton nem fogant meg a baba 1 éven belül, az asszisztált reprodukciós kezelést érdemes elkezdeni, ugyanis azzal növelni tudjuk a várandósság esélyét. Asszisztált reprodukciós kezelés alatt az inszeminációs kezelést, vagy lombikkezelést értem.

Amennyiben a sebész eltávolítja a csokoládécisztát, elkerülhetetlen, hogy a petefészek tüszőtartaléka, azaz a petefészekben a tüszők száma csökkenjen. Az alábbi grafikonon jól látszik, hogyan csökken az AMH szintje a műtétet követően. Az AMH, a petefészekben a tüszők által termelt hormon, és általánosságban elmondható, hogy minél magasabb a szintje, annál több tüsző van a petefészekben, és minél alacsonyabb a szintje, annál kevesebb.

Lombikbébi program az endometriózisban

A lombikprogram hatékony meddőségi kezelés endometriózisban.  A lombikkezelés során a petefészkeket gyógyszerekkel tüszőérésre serkentjük. A tüszők megrepedése előtt, hüvelyi úton egy hosszú tű segítségével leszívjuk a tüszőkből az érett petesejteket, majd a laboratóriumban a biológusok a petesejteket megtermékenyítik a hímivarsejtekkel, és az abból létrejött embriót, embriókat a méh üregébe ültetjük, pár nappal a tüszők leszívása után. Amennyiben az embriók beültetésére nem kerül sor, a megmaradt embriókat lefagyasztjuk, és egy későbbi időpontban helyezzük vissza a méh üregébe.

Az alábbi grafikonon jól követhető, hogyan nő az össz terhességi arány a lombikciklusok számával 35 év alatti és 35 év feletti endometriózisos betegek lombikkezelése során.

Azonban vannak szituációk, amikor mérlegelni kell, hogy operáljunk, vagy ne operáljunk.

MIÉRT MŰKÖDIK A LOMBIKKEZELÉS?

  • Egyrészt azért, mert a lombikeljárás során a petesejt megtermékenyítése nem a petevezetékekben zajlik, hanem a laboratóriumban a Petri-csészében. Így nincs szükség arra, hogy a petevezetékek megfelelően működjenek, illetve átjárhatók legyenek. Ismert tény, hogy az endometriózis a petevezetékekben hegesedést és súlyos összenövéseket okozhat, ezáltal károsítja annak működését.
  • Másrészt mert a lombikkezelés során egyszerre több embriót hozhatunk létre, és az embriók között válogathatunk, és a legjobbnak ítélt embriót ültetjük vissza a méhüregbe. Azokat az embriókat, akiket nem ültetünk vissza, mélyfagyasztjuk, így egy későbbi alkalommal fel tudjuk használni őket. Ennek az az előnye, hogy az ikerterhességeket el tudjuk kerülni, mert az mind az anyára, mind a magzatra/újszülöttre fokozott kockázattal jár.
  • Harmadrészt pedig egy sikertelen lombik esetén nem kell újra stimulálni a pácienst.

KIÚJULHAT-E AZ ENDOMETRIÓZISOM, HA LOMBIKKEZELÉST KAPOK?

A fenti kérdés sok páciensben aggodalmat okoz, erre a következő választ szoktuk adni: A vizsgálatok során azt találták, hogy bár a lombikkezelés magas ösztrogénszinteket eredményez, nem növeli az endometriózis kiújulásának esélyét.

A cisztát a hüvely felől ultrahangvezérléssel megszúrjuk, majd a cisztafal belső felületét kémiailag roncsoljuk.

SEGÍT-E A CSOKOLÁDÉCISZTA ELTÁVOLÍTÁSA A LOMBIKKEZELÉS ELŐTT?

Az endometrióma, azaz a csokoládéciszta esetén a petefészek gyógyszeres stimulálhatósága rossz, azonban ezt a tényt a jelenleg rendelkezésre álló tudományos ismeretek alapján a csokoládéciszta eltávolítása nem javítja.

A szakmai guideline-ok (ESHRE ajánlás 2005, és 2014) korábban a műtét mellett voltak, de idővel, tekintettel arra, hogy nincs bizonyíték rá, hogy a műtét növeli a teherbe esés esélyét, illetve  súlyos szövődménye is lehet, egyre kevésbé ajánlott.

A csokoládéciszta klasszikus sebészi eltávolításával a petefészek tüszőtartalékát rontjuk. Erről részletesebben már írtam egy másik blog bejegyzésben.

A csokoládécisztával jelentkező páciensek akár felénél is azonban mélyen infiltráló endometriózist is találunk a vizsgálat alatt.  Ha mélyen infiltraló endometriózis társul az endometriómával, azt súlyos, IV-es stádiumú endometriózisba soroljuk, és ez csökkentheti a lombikkezelés sikerességét.

Ebben az esetben, ha a csokoládécisztát eltávolítjuk, és a műtét során kimetsszük a mélyen infiltraló endometriózist is, a műtétet követően lombikkezelést végezve, a legfrissebb kutatások szerint, a várandósság esélye javulhat, de nem jelenti azt, hogy minden, lombikkezelésre kerülő pácienst meg kell operálni a kezelés előtt, hiszen a műtét nélkül is jelentős sikere van a lombikkezelésnek.

SEGÍT-E A CSOKOLÁDÉCISZTA ELTÁVOLÍTÁSA A LOMBIKKEZELÉS ELŐTT?

A csokoládéciszta nem indikációja a lombikkezelésnek, azaz nem végzünk lombikkezelést csak azért, mert valakinek endometriómája van. Amennyiben a páciens 40 év felett van, alacsony a petefészek  tüszőtartaléka, esetleg lezárt mindkét oldali petevezető, vagy súlyos, férfi eredetű meddőség áll fenn, illetve volt már korábban endometriózis műtétje a páciensnek, és annak ellenére sem sikerült természetes úton a baba,  akkor érdemes lombikkezelést végezni. A magyar jogszabályok  és a finanszírozási szabályok alapján a lombikkezelés azonnal elkezdhető. Engedélyezik és finanszírozzák a lombikkezelést.

INSZEMINÁCIÓ MEDDŐSÉG ÉS ENDOMETRIÓZIS ESETÉN

A lombikkezeléssel ellentétben az intrauterin inszemináció kevésbé invazív (nincs műtét), kevesebb gyógyszert adunk a kezelés során, és kevésbé megterhelő lelkileg is.  A baba gyakorlatilag természetes úton, spontán jön létre a petevezetőkben.

Mindezekkel együtt azonban nem is olyan hatékony, mint a lombikeljárás, illetve a hátránya még az, hogy nagyobb az esély az ikerterhességre.

Érdemes-e inszeminációt végezni az I-II-es stádiumú, azaz minimális és enyhe endometriózis esetén, ha gyermeket szeretnénk?

Az I-II-es stádiumú endometriózisban inszeminációs kezeléssel kb. 10% esély van a várandósságra ciklusonként, havonta, amely kicsivel több, mint a természetes úton létrejött várandósság.

forrás: Tummon et al, 1997

Érdemes-e inszeminációt végezni a III-IV-es stádiumú, azaz a mérsékelt és súlyos endometriózis esetén, ha gyermeket szeretnénk?

A III-IV-es stádiumú endometriózisban elvégzett inszemniáció esetén a vizsgálatok nem túl biztatóak, de hangsúlyozzuk, hogy kevés vizsgálatot végeztek annak összehasonlítására, hogy természetes  úton vagy  inszeminációs kezelés esetén magasabb-e a várandósság aránya.

Az inszeminációs kezelés csak nagyon minimálisan emeli a várandósságot mérsékelt és súlyos endometriózis esetén. A javaslat az, hogy meg lehet próbálni 2-3 ciklus inszeminációs kezelést, ameddig kivizsgáljuk és előkészítjük a pácienst a lombikkezelésre. De semmiképpen nem szabad sok időt eltölteni az inszeminációs kezeléssel, mert az csak a sikeres várandósságot késlelteti.

s úton létrejött várandósság.

A LOMBIKKEZELÉS ELŐTT ÉRDEMES-E GYÓGYSZERES KEZELÉST VÉGEZNI?

Lombikkezelés előtt, több hónapig tartó GnRH-antagonista kezelés vagy a fogamzásgátló tartós szedése növeli a fogamzóképességet a legutóbbi vizsgálatok szerint.

AZ ENDOMETRIÓZIS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

Az endometriózis egy ösztrogén-függő betegség. A petefészkek termelik elsősorban az ösztrogént, tehát azok a kezelési stratégiák, amelyek lecsökkentik az ösztrogéntermelést, azok megelőzik a tüszőérést is, így a teherbe esést is:

  1. A tüszőérés gátlásával a fájdalom hatékonyan csökkenthető
  2. A tüszőérés gátlásával nincs tüszőrepedés, így nem leszel várandós
  3. A gyógyszeres kezelés önmagában nem alkalmas a teherbe esés növelésére, csak abban az esetben  javasolt, ha lombikkezeléssel vagy inszeminációval kombináljuk.

PCO-S VAGYOK, LEHET GYERMEKEM?

“A PCO szindromás nőknek pont annyi gyermeke születik, mint amennyit szeretnének, de sok esetben orvosi segítség kell: Orvosi támogatással, egészséges életmóddal, megfelelő diétával, illetve meddőségi

ELOLVASOM »

A MEDDŐSÉG DIÉTÁJA

“Egy spanyol vizsgálat arra mutatott rá, hogy a mediterrán diétát folytató nők másfélszer nagyobb eséllyel lettek várandósok természetes úton, mint azok, akik nem diétáztak.” Az

ELOLVASOM »

AMIT A MIÓMÁRÓL TUDNI ÉRDEMES

“A mióma a leggyakoribb, jóindulatú nőgyógyászati daganat, mely a méh izmos falából indul ki. Minden negyedik nőt érinti, leggyakrabban 35. életév után jelentkezik.” Szeretném hangsúlyozni, hogy

ELOLVASOM »

LOMBIKBÉBI ÉS AZ ENDOMETRIÓZIS

“Az endometriózis van, hogy nem csak fájdalmat, hanem meddőséget is okoz. Mégis, sokan félnek a lombikkezeléstől, pedig a lombikbébi program kifejezetten hatékony meddőségi kezelés az endometriózisban.” A Egyrészt azért,

ELOLVASOM »

MEDDŐSÉGI KEZELÉS ÉS ENDOMETRIÓZIS

“Nehéz kérdés, hogy műtétet vagy lombikkezelést javasoljunk elsőként a páciensnek, ha egyszerre áll fenn endometriózis és meddőség. Egy másik blog bejegyzésben leírt EFI index, azaz endometriózis fertilitási

ELOLVASOM »

ENDOMETRIÓZIS FERTILITÁSI INDEX

“Az endometriózis fertilitási index egy egyszerű algoritmus, amelynek segítségével kiszámolhatjuk, hogy  mekkora esélyünk van endometriózis műtét után, hogy természetes úton megfoganjon a baba.” A kérdések

ELOLVASOM »

KÖVÉRSÉG, DOHÁNYZÁS, MEDDŐSÉG

“A megfelelő testsúly feltétele a sikeres várandósságnak és az egészséges terhességnek. A menstruáció létrejöttéhez szükséges egy minimális testzsírszázalék, így a nagymértékű soványság csökkenti a megtermékenyülés

ELOLVASOM »

OPERÁLJUNK, VAGY NE OPERÁLJUNK?

“A műtét előtt kiterjedt endometriózis esetében, még ha családtervezésről nincs is szó, mindenképpen érdemes meddőségi szakember véleményét kikérni, és amennyiben szükséges, a termékenység maximális megőrzésére

ELOLVASOM »

Hasznosnak találtad? Oszd meg másokkal is.